大病保险全覆盖难掩五大症结 保监会连发五文补漏洞
2016-10-20 10:16:23作者:陈婷婷 来源:北京商报 评论:

  大病保险的快速发展难掩经营过程中存在的定位不清、统筹层级低、医疗管控力度小、保障政策不统一、经办险企能力不足五大症结。昨日,保监会一连下发五个文件,在投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出五个方面出细则来围堵漏洞。

  大病医保发展快连发五文补漏洞

  昨日,保监会一连发出《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险服务基本规范(试行)》、《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》和《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》五个文件。

  国务院发展研究中心金融研究所研究员朱俊生分析认为,为防止恶性竞争互相杀价,此次投标管理文件明确两个以上的保险公司可以组成投标联合体,以一个投标人的身份投标。对于统筹层次低等问题,在国务院新闻办公室举办的新闻发布会上,保监会副主席黄洪建议,首先大病保险的发展应该坚持地市统筹为基础,原则上不能搞县级统筹,逐步支持各省市实行全省统筹,进而过渡到全国统筹。南开大学保险系教授朱铭来表示,对于统筹问题关系人社部、地方财政等部门,其中,大病保险保费便是医保基金划拨资金,如何对接目前本就是分层管理的医保基金还有待考量。

  统筹层级低起付封顶线高

  “我国大病保险覆盖了10.5亿人群,其中,人均平均报销了7138元,最高的达到了111.6万元。”黄洪透露道。所谓“大病保险”,即城乡居民大病保险,是由政府从医保基金划拨资金,向商业保险机构购买大病保险,对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用,给予“二次报销”。尽管大病保险在运行过程中取得了不俗的成绩,在一定程度上化解了此前看病难、看病贵和因病返贫等问题,但是待解难题犹存。

  一位分析人士指出,对商业保险公司自身而言,能力建设不足成为最大内因;其次,大病保险的统筹层级比较低,资金“锅”小难“盛”大病,朱铭来对

  除此之外,黄洪还指出,一些地方在制定大病保险时,定的起付线很低,封顶线很高。605个大病保险项目,有近一半没有封顶线。这实际上也不符合大病保险经营的规律;与此同时,过度医疗、过度检查的问题仍存在。

  限定三年经营首提退出机制

  目前,大部分经营大病保险的保险公司处于赔本赚吆喝的状态,为了防止保险公司中途退出,并防止大量的医疗、投保等数据涉密,保监会还在保险公司经营大病保险前后设两道关卡,即限制三年经营并引入退出机制等。

  投标管理办法中明确保险公司中标后,应按照招投标文件规定,与投保人签订大病保险合作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年,大病保险合同内容可每年商谈确定一次。朱俊生表示,保险公司承办大病保险业务前期需要和保监、医保等部门进行对接,且还需要配置专业的医疗人才。如果经营一年亏损严重就退出,不利于跨年度的风险分散。

  黄洪还表示,每年将大病保险纳入专项检查,对违法违规行为从严从重查处,对服务能力薄弱的机构提出整改要求。对现场检查中发现的恶意竞标行为采取取消资质、重罚责任人员等措施,对弄虚作假套取费用、借大病保险业务输送不正当利益严肃处理。


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