中国科学院大学胡乃军：数字化医疗将促使医疗保险从费用分担走向整合支付

本报记者 杨菲 郑利鹏 北京报道

党的二十大报告指出，建设数字中国，加快发展数字经济，促进数字经济和实体经济深度融合，打造具有国际竞争力的数字产业集群。

当前，中国数字化医疗建设蓬勃发展，这对保险行业未来的发展又将带来哪些机遇？

中国科学院大学副教授胡乃军在《中国经营报》举办的“2022中经金融高质量发展峰会”上表示：“未来，保险机构可以利用大数据对不同群体差异性制定保费；利用健康管理开发面向慢性病患者的保险；继续开发智能审核系统，建立更精准的诊疗数据库；健康数据库做好开发和维护，为全周期支付做出探索；要跟踪医疗技术的进步，探讨成本和效益合理的边界；利用人工智能和大数据进行理赔服务；还要开发医养结合的服务体系，包括居家、社区和机构养老中技术的应用。”

2015年7月《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》发布，其被认为是中国数字化医疗的起点。不过，一直到2020年11月的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》出台，数字化医疗才开始从舞台边缘走向中心。

胡乃军认为，数字化医疗具备多重价值。一方面可以解决传统医疗体系应用中的难题，例如优质医疗资源分布问题。另一方面可以提高支付效率。

胡乃军说：“过去，无论是社保还是商业保险，基本都是按项目付费，这种以治疗为中心的付费方式，让保险无法进入体系，还伴随产生了道德风险，甚至出现诈骗医保基金的现象。”

大数据、互联网等数字化技术的发展，带来了医保支付的改革。

胡乃军介绍，在医保支付方面，2016年人社部颁布《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，要求结合医保基金管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动DRGs（按病种分组付费）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用等，建立复合式付费方式。

此外，胡乃军还指出，2010年以来，医疗费用呈现指数级增长，年平均增幅12.38%，远高于GDP增长速度，所以，未来数字化医疗继续发展一定会促进医疗保险从简单的费用分担，走向健康管理的整合支付。

“按照《中国卫生健康统计年鉴》的数据，2021年底，全国康复医院只有739家，仅占全国专科医院总数的8.19%，占全国医院总数的2.09%。全国各类医疗卫生机构的床位数量也并不理想，只有246316张，仅占床位总数的2.93%。但是，我国健康管理和康复需求却是全世界最大的。”胡乃军表示，康复医疗服务绝对规模不足、院内与院间转诊机制运行不畅等固然是造成康复医疗服务缺口的重要因素，但更深层次的原因其实在于医保支付方式不合理。

胡乃军举例称，DRG（疾病诊断相关分组）、DIP（按病种分值付费）这种医保付费方式虽然发展得不错，但主要解决的是应急性的住院治疗、临床，在衔接健康管理和长期护理康复方面是缺位的。

所以，胡乃军指出，接下来要探索综合支付方式，要以人民的健康结果为导向。

此外，胡乃军还表示：“健康管理越来越成为商业健康保险必须关注的问题。不过，目前健康管理在中国还是一个新概念，公众认知度还不高，一些理念还没有被接受。”

胡乃军说：“我国医院医疗服务占健康产业产值的19%，医疗商品占健康产业产值的14%，这两部分占比较大。目前监管的思路是，未来商业保险要分担健康管理服务和费用。随着人口老龄化的到来，高龄人士、失能人士一定会增加，这给健康保险带来机遇。”

胡乃军还建议，未来要挖掘深层次机遇，保险机构可以利用大数据对不同群体差异性制定保费；利用健康管理开发面向慢性病患者的保险；继续开发智能审核系统，建立更精准的诊疗数据库；健康数据库做好开发和维护，为全周期支付做出探索；要跟踪医疗技术的进步，探讨成本和效益合理的边界；利用人工智能和大数据进行理赔服务；还要开发医养结合的服务体系，包括居家、社区和机构养老中技术的应用。

（编辑：郑利鹏 校对：颜京宁）