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张毓辉:“应确保政府卫生投入在中央和地方财政预算安排中的优先地位”
2020-03-14 09:32 作者:孟庆伟 来源:中国经营报

本报记者 孟庆伟 北京报道

政府卫生投入是卫生筹资领域中公共筹资的重要内容,是实现一个国家或地区卫生筹资公平的基本手段。

改革开放40多年来,我国政府卫生投入规模逐年增长,政府卫生投入的年均增长速度也“跑赢”GDP和财政支出的年均增长速度。十八大以来,政府卫生投入规模进一步扩大,但近几年的增速却呈放缓趋势,政府卫生投入的稳定可持续性面临挑战(详见《中国经营报》3月9日报道《政府卫生投入增速下滑 医卫系统盼政策保障提高支出》)。

与此同时,筹资结构上,地方财政承担了70%以上的投入责任,央地支出责任还需进一步厘清;公共卫生投入不足、基层医疗机构仍比较薄弱、财政资金使用效率仍需提高等问题依然存在,在推进“健康中国”建设和深化医改、解决“看病贵”问题进入关键时期的背景下,诸多问题仍需审视与完善。

3月5日晚间,中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,又给新时期的医疗保障工作提出了新要求。

目前我国正处于新冠肺炎疫情防控最吃劲的关键阶段。就在不久前,习近平总书记要求,要健全公共卫生服务体系,健全国家公共卫生应急管理体系。

在诸多新变革面前,如何认识我国当前的政府卫生投入水平与力度?其与经济增长之间呈怎样的关系?政府投入规模是否不足?能否与GDP增长挂钩?如何建立稳定可持续的长效投入机制?财政资金使用效率上还存在哪些问题?医保基金面临哪些挑战?……

就上述问题,《中国经营报》记者3月5日专访了国家卫健委卫生发展研究中心副主任张毓辉研究员。采访中,他向本报独家披露了大量2018年与政府卫生投入相关的数据,并进行了细致解读。

国家卫健委卫生发展研究中心为国家卫健委直属事业单位,受国家卫健委财务司委托具体开展卫生总费用核算工作,为有关部委提供卫生费用相关信息,目前核算方法和时效性已在世界上处于领先地位。其开展的卫生总费用预测研究,对未来一段时间的卫生费用规模及结构进行研判,为各部门决策提供了重要支撑。

政府卫生投入年均增速高于GDP年均增速

《中国经营报》:目前国际通用的用于衡量国家卫生投入水平或力度的指标有哪些?我国目前的这些指标,从国际上看,处于什么水平?

张毓辉:目前国际通用且国内官方使用的衡量国家卫生投入水平的指标包括卫生总费用和人均卫生总费用;反映卫生投入力度的指标可分为几类,常用的一个是卫生总费用占GDP(国内生产总值)比重,能够反映整个国家和全社会对健康的重视程度和投入力度;第二个是国际口径的广义政府卫生支出(包括政府卫生服务支出和社会保障卫生支出)占广义政府支出的比重,可以反映公共资金对人群健康和就医负担的保障力度,按照国内的统计分类,常用的分析口径是政府卫生支出占财政支出的比重。

卫生总费用除广义政府卫生支出外主要是个人卫生支出。研究显示,个人卫生支出在卫生总费用中占比越高,居民看病就医发生灾难性医疗支出或因病致贫、返贫的风险就越高,所以需要提高广义政府卫生支出占比,缓解个人看病经济负担。国内采用并行口径,将卫生总费用分为政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分。

2018年我国卫生总费用为59122亿元,占GDP比重为6.4%。从筹资来源看,政府卫生支出16399亿元,占卫生总费用的27.7%;社会卫生支出25811亿元,占43.7%;个人卫生支出16912亿元,占28.6%。

与国际数据对比,根据世界卫生组织最新统计资料,按官方汇率计算,2017年我国人均GDP为8744.88美元,在世界卫生组织 194个成员国中排名第75位;人均卫生总费用为560.42美元,排名第71位;卫生总费用占GDP的比重为6.43%,位居第96位。从筹资保障看,在世界卫生组织成员国中,我国个人卫生支出占比排名第118位;广义政府卫生支出占广义政府支出排名为104位。

《中国经营报》:政府卫生投入增长与GDP增长之间,应该是一种什么样的关系是合理的?我国的情况如何?相关研究显示,改革开放以来,大部分年份政府卫生支出的增速高于GDP增速。

张毓辉:随着经济的增长,人们对健康的重视程度会越来越高,政府对卫生的投入力度也会越来越大。另一方面,随着政府对卫生投入的增加,人们对于医疗卫生服务需求的不断满足,国民的健康状况会得到改善,可以增加劳动力资本、提高工作效率、延长劳动力的有效工作时间等,又会进一步促进经济的增长。

改革开放以来,随着经济的增长,我国政府卫生投入力度也在不断增强。政府卫生支出由1978年的35亿元增长至2018年的1.6万亿元,占GDP的比重由1978年的0.96%增长至2018年的1.82%。这期间,政府卫生投入的年均增长速度为11.2%,高于GDP的年均增长速度(9.4%)和财政支出的年均增长速度(8.8%),体现了党和政府对卫生健康事业的重视。

《中国经营报》:政府卫生投入的测算,与哪些因素有关?

张毓辉:国际经验表明,以公共筹资为主的卫生体系是实现全民健康覆盖的重要保障之一。政府卫生投入是卫生筹资领域中公共筹资的重要内容,是实现一个国家或地区卫生筹资公平的基本手段。政府卫生投入作为社会再分配手段,不仅对于医疗卫生体系的发展和居民健康水平的提高起着举足轻重的作用,同时也是消除贫困,缩小地区间、城乡间的差别,提高社会公平程度的有效方式。

政府卫生投入的规模和结构受到多种因素的影响,包括人口学因素,如人口数量、人口结构等,随着人口数量增长,人口老龄化程度越高,所需要的卫生投入资金也就越多;慢性病患病率以及传染病的流行也是非常重要的影响因素,比如此次新冠肺炎疫情暴发后,各级财政进行了大量的投入,为疫情的防控和患者救治提供了重要保障;在对影响健康水平的主要危险因素的控制中,政府实行基本公共卫生服务均等化项目和重大公共服务项目等,以保障城乡居民获得最基本、最有效的基本公共卫生服务,缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距,使大家能公平享受到基本公共卫生服务,最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。政府卫生投入还通过医疗保险、医疗救助等形式来保障居民的卫生服务利用。

同时,政府卫生投入的规模受到不同时期的发展理念、经济发展水平、财政收入能力等因素的影响。习近平总书记指出“没有全民健康,就没有全面小康”。鉴于卫生健康事业的特殊性,在健康中国建设中也要求“财政投入上着力保障健康需求”。因此,对于政府卫生投入应该建立起长效、稳定、以结果为导向的投入机制,以确保卫生筹资的充足、高效和可持续。

建立以健康结果为导向的政府卫生投入机制

《中国经营报》:改革开放以来,无论是政府卫生筹资规模,还是占GDP的比重,都有很大程度提高,但近两年增速有所放缓。从规模上说,当前政府卫生投入是否面临不足的问题?应该建立一个什么样的政府投入长效机制?

张毓辉:改革开放以来,政府卫生支出从1978年的35亿元增长至2018年的1.6万亿元,40年间,按可比价格计算,实际增长69倍,明显高于同期GDP36倍的实际增长;政府卫生支出占GDP的比重也从1978年的不足1%(0.96%),提高到2018年的1.8%。可见,在改革开放以来的40年里,政府卫生投入力度持续加大,为推动我国卫生健康事业改革发展提供了强有力的基本保障。

但是我们也要看到,近年来,在经济下行压力和财政增收压力持续加大、财政收支矛盾日益突出的背景下,政府卫生支出的增速波动明显,尤其是近几年增速持续放缓,2015年实际增速为17.8%,2017年增速降至个位数,2018年继续降至4.8%,这是目前需要重点关注的问题。尤其当前是推进“健康中国”建设和深化医改、解决“看病贵”问题的关键时期,按照世界卫生组织“全民健康覆盖”的倡议目标,我国还处在过程中,仍然需要充足、稳定、可持续的政府卫生投入来为卫生健康发展提供支持和保障。

因此,下一步需要积极适应财政运行新常态,转变观念,探索科学合理和可持续的财政健康投入新机制。一方面,随着社会的不断发展、人民生活水平的提高,人民的健康理念发生了很大的改变,健康需求从“能看病”发展到“看好病”“不得病”,这对财政投入保障也提出了更高的标准和要求。财政投入方向需要进一步由“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变,建立以健康结果指标为导向的政府卫生投入机制。

另一方面,考虑我国深化医改和“健康中国”建设的进程,有必要建立与社会经济发展相适应的筹资增长机制,确保政府卫生投入在中央和地方财政预算安排中的优先地位,有效解决卫生健康事业发展不平衡不充分的问题,为深化医改和推进“健康中国”建设提供强有力支撑。

同时,我们也要认识到,在经济新常态的大环境下,我国政府卫生投入机制还要更多地关注如何分配和使用资金,即考虑如何将有限的财政投入聚焦全生命周期的主要健康问题及主要影响因素,确定优先干预领域,提高财政资金的投入产出效益。按照习近平总书记在十九大上提出的“全面实施绩效管理”要求,切实提升各部门的绩效管理意识,促进形成“既重投入又重产出,既重使用又重效益,既重分配又重监督”的新观念。

《中国经营报》:政府卫生投入规模之外,资金使用效率也非常重要。总体看,我国政府卫生投入的使用效率如何?你有什么建议?

张毓辉:新医改以来,我国坚持卫生事业回归公益性,政府卫生投入不断增加,2018年政府投入规模达到16399亿元,是2009年(4816亿元)的3.4倍,政府卫生投入占财政支出的比重上升到7.4%,比2009年增加6个百分点。

政府对医疗卫生事业的投入保障,直接推动医疗卫生事业改革发展取得新成就,民生持续改善、群众获得感不断提升,效率与效益不断提高。一是人民健康水平稳步提升,个人卫生支出占比持续下降。人均期望寿命不断提高,5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率均降至历史最低,为落实联合国健康相关可持续发展目标作出了积极贡献。同时,个人卫生支出占卫生总费用比重下降到28.6%,较2009年的33.9%下降5.3个百分点,为近20年来最低水平。二是医疗卫生服务提供能力持续提升,人民群众就医需求不断满足,具体体现在机构数量、床位规模、人才队伍、诊疗人次数明显提升。三是人民群众公共服务受益水平显著提高,获得感持续增加。面向全体城乡居民免费提供统一的基本公共卫生服务项目,财政投入由2009年的人均15元提高到2020年的74元;超过84%的城乡居民15分钟就能够到达医疗机构,医疗卫生服务可及性明显提高。

为进一步提高财政资金的使用效率,可以考虑三个方面:一是要继续强化“花钱必问效,无效必问责”的理念,切实提升各部门的绩效管理意识,促进形成“既重投入又重产出,既重使用又重效益,既重分配又重监督”的新观念;二是建立健全卫生投入绩效评价机制,注重对绩效评价结果的应用,并将绩效评价结果作为分配补助资金的重要因素,奖优罚劣,充分调动积极性,提高资金使用效益;三是继续完善卫生健康领域财政支出绩效评价政策,狠抓落实,确保政策落地见效。比如近日财政部印发《项目支出绩效评价管理办法》,具体到卫生健康领域还要做好细化。

政府卫生投入与GDP挂钩政策实践难度较大

《中国经营报》:我国相关政策明确规定,国家财政教育经费投入不低于GDP总量的4%。目前看,这一指标的设定对我国教育事业的发展作用显著。政府卫生投入能否也像教育一样,明确占GDP的比重,并给予政策保障?对此,你怎么看?

张毓辉:目前,针对政府卫生投入的具体政策与办法,主要体现在卫生健康领域相关的文件中,新医改以来的多个政策文件中对于政府卫生投入总体水平的目标要求比较明确,例如要求“政府卫生投入增幅不低于同期财政经常性支出增幅”。在健康中国建设中也强调“健康优先”,要求“在财政投入上着力保障健康需求”。

从《预算法》的表述看: “各级一般公共预算支出的编制,应当统筹兼顾,在保证基本公共服务合理需要的前提下,优先安排国家确定的重点支出。”但《预算法》中对于卫生健康是不是“重点支出”没有明确表述,也因此难以在法制层面保障各级政府财政安排中将健康相关事业与活动置于相对优先的地位。在地方政府财政面临压力的情况下,部分地区卫生健康投入力度往往会受到较大影响。

因此,如果能像教育一样,对政府卫生投入提出具有较高约束效力的明确目标要求,对于保障政府卫生投入的稳定可持续具有很好的保障作用。

但这需要考虑未来财政制度改革的总体方向,党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中指出,清理规范重点支出同财政收支增幅或生产总值挂钩事项,一般不采取挂钩方式。因此,在有关法律法规和相关规划文本中,设置何种政府卫生投入约束指标存在较大争议。政府卫生投入占财政支出比重、政府卫生投入占GDP比重这类指标是常用的分析指标,但在政策实践中采用还面临较大难度。

从研究的角度进行探讨,目前有两种思路可以参考:一种是从健康结果的角度,综合考虑地区人口数、年龄结构、期望寿命、患病率、死亡率等指标,构建健康需求综合指数,并以健康需求综合指数为因素,测算所需要的政府卫生投入水平;另一种是从明确和落实政府卫生投入责任的角度,明确卫生健康事业关键领域的政府投入责任,分析目前存在的差距,据此测算卫生健康领域所需要的政府投入规模。

供需方兼顾的财政投入模式符合国情

《中国经营报》:在政府投入的流向上,医疗机构和医保基本各占一半。实际上,2009年医改之初,这种供方需方都补的方案是有争议的,目前相关讨论也没有停止。医改11年,从你的研究来看,当前的格局意义在哪儿?是否有改善的空间?

张毓辉:2009年新医改方案,提出要建立和完善政府卫生投入机制,并兼顾供给方和需求方。这背后有理论、理念层面的依据,也有历史发展的客观因素。例如,经过长期发展,我国形成了以公立医疗卫生机构为主的服务体系;在理论依据和理念方面,维护公平性和公益性是我国卫生健康发展的核心目标。

政府投入供方的资金包括了公共卫生服务补助、基本医疗服务提供的机构运行补助以及承担支农支边、应急救治等公共服务的补助等,此次新冠肺炎疫情防控战“疫”中,公立医院发挥了巨大的作用,公立医院的医疗水平一定程度上得益于这么多年财政的投入。政府需方补助主要是对基本医疗保险的投入。在基本医疗领域供需方兼补,有理论依据和现实考虑。从理论上看,在医保报销水平较低或不同保险方案在筹资、补偿等方面存在较大差异时,政府对供方进行补贴使其按低于成本的价格提供服务,是维护公平的重要手段,因为价格是所有居民所普遍面对的,不论其职业、收入和所参加的医疗保险类型等差异。

从供方补助方面,2009~2018年,财政对供方的投入从2665亿元增加到7935亿元,年均增长12.9%,2018年占到财政医疗卫生支出的50.8%。对于维护公益性、调动积极性、保障可持续方面发挥了重要作用,为推动医疗卫生事业发展和深化医疗卫生体制改革提供了有力支撑。

在需方补助方面,政府逐年加大了对医疗保障的支持力度。2009~2018年,各级财政对城乡居民医疗保险补助资金从1965亿元增加到7688亿元,年均增长16.4%,2018年占到财政医疗卫生支出的49.2%。强有力的财政投入不断提升城乡居民医疗保障水平,有效保障了人民群众健康权益。在这次新冠肺炎患者救治中,医疗保险在减轻患者负担、保障患者救治方面发挥了重要作用。

因此,供需方兼顾的财政投入模式是符合我国基本卫生服务制度和体系运行特点的。从未来发展看,财政对于供需方的补助同样有提升的需要,例如前面谈到的进一步提高资金使用方面等,在新时期还有一点特别重要,那就是如何进一步发挥财政资金对于服务提供和医疗保障这两方的治理作用。

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